Enfermera Registrada de Práctica Avanzada (APRN)

Las APRN ejercen en una de 4 funciones: enfermera practicante (NP), enfermera anestesista registrada certificada (CRNA), enfermera partera certificada (CNM) o enfermera clínica especialista (CNS). Están regulados conjuntamente por las Juntas de Enfermería y Medicina de Virginia.  En su 2023 sesión, la Asamblea General de Virginia enmendó el Código reemplazando el título general de "enfermera practicante" por "enfermera registrada de práctica avanzada", alineando aún más el estatuto de Virginia con el Modelo de Consenso 2008 para la Regulación APRN.

Historia de la regulación de APRN en Virginia

Las normas que rigen las APRN se promulgaron inicialmente en 1975 e incluían la supervisión de la práctica de las NP y las CRNA. Al año siguiente, se agregaron regulaciones para los CNM. Por 1986, Virginia certificó CRNA, CNM y NP por enfoque en la población.  Poco después, en 1988, el estatus de las APRN cambió de certificadas a autorizadas, y se modificaron las regulaciones modificando la definición de supervisión.  En 1989, Virginia comenzó a registrar los SNC.  En particular, las competencias de rol funcional común para la práctica del SNC no se delinearon a nivel nacional hasta 1998, lo que puede explicar la demora por parte de Virginia en cambiar la regulación del SNC de la certificación a la licencia completa en 2021.

La Asamblea General de Virginia ha ampliado gradualmente la práctica de APRN a través de enmiendas al Código de Virginia. Desde el estado provisional de la práctica hasta los cambios legales que permiten el reembolso del seguro y la autoridad prescriptiva del Anexo II-VI hasta la concesión de plena autoridad para la práctica a los NP y CNM cuando se cumplen los criterios, el Commonwealth se ha acercado gradualmente a la alineación con el Modelo de Consenso de APRN.

Comité de las Juntas Paritarias de Enfermería y Medicina

El Comité de las Juntas Conjuntas de Enfermería y Medicina (CJB, por sus siglas en inglés) programa cinco reuniones de negocios por año para administrar las Regulaciones que Rigen la Licencia de Enfermeras Practicantes (18VAC90-30-10 et seq.). La CJB está compuesta por 6 miembros, 3 miembros de cada una de las Juntas de Enfermería y Medicina, nombrados por los respectivos presidentes de las juntas. La CJB, a su discreción, ha designado un comité asesor compuesto por cuatro APRN con licencia y cuatro médicos con licencia.  Este comité asesor tiene la tarea de asesorar sobre asuntos relacionados con el entorno actual de la práctica de NP, proporcionar una perspectiva especializada, opinar sobre asuntos regulatorios e informar al CJB sobre las tendencias profesionales estatales y nacionales. 

Licencia

Los APRN de Virginia tienen licencia de acuerdo con su educación y certificación en una especialidad (enfoque en la población) de la siguiente manera (consulte 18VAC90-30-70):

• Enfermera practicante de familia
• Enfermera practicante de atención primaria para adultos/geriátricos
• Enfermera especializada en cuidados intensivos para adultos/geriátricos
• Enfermera psiquiátrica/profesional de la salud mental
• Enfermera practicante de salud de la mujer
• Enfermera practicante pediátrica/de atención primaria
• Enfermera practicante pediátrica/de cuidados intensivos
• Enfermera especializada en neonatología
• Especialista en enfermería clínica
• Enfermera anestesista registrada certificada
• Enfermera partera certificada

Los APRN pueden solicitar una licencia inicial (18VAC90-30-80) o una licencia por endoso si tienen licencia como NP en otro estado (18VAC90-30-85).  Mientras espera para presentarse al examen de certificación, la licencia provisional también es una opción (consulte 18VAC90-30-80(B))

Los criterios para la licencia APRN (18VAC90-30-80) incluyen:

1. Tener una licencia de RN actual y activa o un privilegio multiestatal
2. Presentar evidencia de un título de posgrado en enfermería o la especialidad de enfermería practicante apropiada de un programa educativo (consulte 18VAC90-30-10)
3. Presentar evidencia de certificación profesional en el área de especialidad (ver 18VAC90-30-90)
4. Presentación de la solicitud requerida
5. Pago de la tasa de solicitud

Alcance de la práctica

Todas las leyes relacionadas con la práctica de APRN se proporcionan en el Capítulo 29 del Código de Virginia

(Medicina y otras artes curativas - §54.1-2900 y siguientes), con reglamento en la Junta de Enfermería.

A continuación se describen los alcances de la práctica de cada una de las 4 funciones de APRN.

Enfermera Practicante

En Virginia, a diferencia de los roles CNM, CRNA y CNS que se definen específicamente en el Código de Virginia de acuerdo con la educación y la certificación, referirse al rol tradicional de NP requiere el uso de calificativos por excepción: "una enfermera practicante, que no sea una CRNA, CNM o CNS".

Practica. Los NP con menos de 4500 horas de práctica clínica (3 años) deben celebrar un acuerdo de práctica con un médico del equipo de atención al paciente definido en el Código de Virginia como "un médico que tiene licencia activa para ejercer la medicina en la Commonwealth, que practica regularmente la medicina en la Commonwealth y que proporciona gestión y liderazgo en la atención de los pacientes como parte de un equipo de atención al paciente". Consulte el Documento de orientación 90-56 para obtener un resumen de los requisitos del acuerdo de práctica y la sección de excepciones a continuación.

Se requiere una revisión periódica de la historia clínica por parte del médico del equipo de atención al paciente. Sin embargo, las leyes y regulaciones de NP no especifican el período de tiempo o el número de revisiones de gráficos que se realizarán: §54.1-2957(D) - ". . . Los acuerdos de práctica incluirán disposiciones para (i) la revisión periódica de los registros de salud, que puede incluir visitas al sitio donde se brinda la atención médica, en la forma y con la frecuencia determinada por la enfermera practicante y el médico del equipo de atención al paciente y (ii) la opinión de los proveedores de atención médica apropiados en casos clínicos complejos y emergencias de pacientes y para referencias. . . .”  El NP y el médico acuerdan un programa de revisión periódica que se incluye en el acuerdo de práctica que mantiene el NP. En caso de que se presente una queja contra el titular de la licencia ante la Junta, se le puede solicitar que presente una copia del acuerdo de práctica y la documentación de la revisión periódica.

Autoridad prescriptiva.  De acuerdo con el § 54.1-2957.01, Los NP tienen la autoridad para recetar sustancias y dispositivos controlados de la Lista II a la Lista VI como se establece en el Capítulo 34 (§ 54.1-3400 et seq.).  Esta misma sección del Código limita el número de acuerdos de práctica que un médico del equipo de atención al paciente puede celebrar con enfermeras practicantes de la siguiente manera:

E(2).  Los médicos no se desempeñarán como médicos del equipo de atención al paciente en un equipo de atención al paciente ni celebrarán un acuerdo de práctica con más de seis enfermeras practicantes a la vez, excepto que un médico puede servir como médico del equipo de atención al paciente en un equipo de atención al paciente con hasta 10 enfermeras practicantes con licencia en la categoría de enfermera practicante de salud mental psiquiátrica.

Autoridad de práctica completa O practicar sin un acuerdo de práctica. En enero de 2019, la Asamblea General de Virginia promulgó una legislación que permite a los NP con el equivalente a 5 años de experiencia clínica solicitar la designación de práctica autónoma en sus licencias, lo que les permite ejercer sin un acuerdo de práctica.  Durante la pandemia de COVID, se permitió a los NP con 2 o más años de experiencia clínica ejercer sin un acuerdo de práctica por Orden Ejecutiva.  En respuesta, la Asamblea General promulgó una legislación en la primavera de 2021 reduciendo el requisito de experiencia clínica de 5 años a 2 años. Debido a una disposición de "extinción" en la legislación 2021 , la ley volvió al requisito de experiencia clínica de 5años en julio de 2022. En julio de 2024, el requisito de experiencia clínica para solicitar la designación de práctica autónoma se redujo a 3 años o 5,400 horas clínicas.

EXCEPCIÓN al requisito del acuerdo de práctica.  En 2024, la Asamblea General promulgó una excepción al § 54.1-2957(G) con el objetivo de garantizar la continuidad de la atención cuando los intentos de conseguir un médico del equipo de atención al paciente de reemplazo no tienen éxito. Esta sección del Código puede ser puesta en práctica por un licenciatario de APRN que haya celebrado un acuerdo de práctica previamente establecido con un médico del equipo de atención al paciente en caso de que el médico ya no pueda servir en esta capacidad:  

G. . . Al final del segundo período de 60días, siempre que la enfermera registrada de práctica avanzada proporcione evidencia de los esfuerzos continuos para conseguir otro médico del equipo de atención al paciente y de acceso a la opinión del médico, la persona designada o su suplente de las Juntas puede otorgar permiso para que la enfermera registrada de práctica avanzada continúe ejerciendo bajo la administración y el liderazgo de una enfermera practicante con licencia de las Juntas de Medicina y Enfermería que ( i) cumple con los requisitos de la subsección I, (ii) se practica habitualmente con una población de pacientes y en un área de práctica dentro de la categoría para la cual la enfermera registrada de práctica avanzada estaba certificada y autorizada, y (iii) ha sido autorizada para ejercer sin un acuerdo de práctica escrito o electrónico durante al menos tres años.

Enfermera partera certificada

Practicar. Los CNM se especializan en la salud reproductiva y el parto de la mujer, cuidando a las mujeres durante sus embarazos, partos y posparto, realizando cosas como chequeos ginecológicos, planificación familiar, asistiendo a los médicos durante los partos por cesárea. Ejercen de acuerdo con los Estándares para la Práctica de la Partería establecidos por el Colegio Americano de Enfermeras-Parteras.

En Virginia, un CNM que haya practicado menos de 1de000 horas deberá celebrar un acuerdo de práctica con un CNM que haya ejercido durante al menos dos años antes de celebrar el acuerdo de práctica O un médico con licencia. Dicho acuerdo de práctica abordará la disponibilidad del médico con licencia de CNM OR para consultas de rutina y urgentes sobre la atención al paciente. La evidencia del acuerdo de práctica será conservada por el CNM y proporcionada a las Juntas cuando lo soliciten.  Consulte el Documento de orientación 90-56 para obtener un resumen de los requisitos del acuerdo de práctica. 

Autoridad prescriptiva.  De acuerdo con el § 54.1-2957.01, Los CNM tienen la autoridad para recetar sustancias y dispositivos controlados de la Lista II a la Lista VI como se establece en el Capítulo 34 (§ 54.1-3400 y siguientes).

Autoridad de práctica completa O practicar sin un acuerdo de práctica.  En julio de 2021, se promulgó una legislación en Virginia que permite a los CNM ejercer sin un acuerdo de práctica luego de completar 1,000 horas de experiencia clínica atestiguada por un CNM experimentado o un médico que monitorear dicha experiencia. La Junta de Enfermería no tiene la autoridad para colocar la designación de práctica autónoma en las licencias de CNM. El CNM solo necesita tener el recibo de la certificación que documente cumplir con el requisito de práctica de 1000horas. (Nota: La tarifa de certificación de práctica autónoma en el programa de tarifas no se aplica a las CNM).
Ver el estatuto completo en § 54.1-2957(H).

Enfermera Anestesista Registrada Certificada

Practica. Los CRNA brindan el espectro completo de atención anestésica y atención relacionada con la anestesia para personas a lo largo de la vida, cuyo estado de salud puede variar desde saludable hasta todos los niveles reconocidos de gravedad, incluidas las personas con enfermedades o lesiones inmediatas, graves o potencialmente mortales. Esta atención se brinda en diversos entornos, incluidos los quirófanos de los hospitales y las salas de partos obstétricos; hospitales de acceso crítico; cuidados intensivos; centros de tratamiento del dolor; centros quirúrgicos ambulatorios; y los consultorios de profesionales como cirujanos, dentistas, podólogos y oftalmólogos.

La enfermera anestesista registrada certificada se define como una APRN que está "certificada en la especialidad de enfermería anestesia, que tiene una licencia conjunta de las Juntas de Medicina y Enfermería como enfermera practicante de conformidad con la § 54.1-2957, y que ejerce bajo la supervisión de un doctor en medicina, osteopatía, podología u odontología, pero que no está sujeto al requisito del acuerdo de práctica descrito en la sección 54.1-2957". Esta definición proviene del Capítulo 29 del Código de Virginia (Medicina y Otras Artes Curativas), mientras que las regulaciones residen en la Junta de Enfermería.

 Como se señaló en el estatuto anterior, los CRNA de Virginia están supervisados; sin embargo, la "supervisión" no se define específicamente en las leyes o reglamentos relativos a la práctica de las CRNA, por lo que queda abierta a la interpretación.  Es importante tener en cuenta que las leyes y regulaciones de Virginia no especifican que un supervisor, anestesiólogo o no, esté en el lugar.

Autoridad prescriptiva: De acuerdo con los § 54.1-2957.01(h), Las CRNA tienen la autoridad para recetar sustancias y dispositivos controlados de la Lista II a la Lista VI como se establece en el Capítulo 34 (§ 54.1-3400 et seq.) a un paciente que requiera anestesia, como parte de la atención perioperatoria de dicho paciente. Tal como se usa en esta subsección, "periprocedimiento" significa el período que comienza antes de un procedimiento y termina en el momento en que el paciente es dado de alta.

Autoridad de práctica completa O practicar sin un acuerdo de práctica.  Los CRNA no tienen práctica independiente; sin embargo, tienen la autoridad para recetar sustancias y dispositivos controlados de la Lista II a la Lista VI como se establece en el Capítulo 34 (§ 54.1-3400 et seq.) a un paciente que requiera anestesia, como parte de la atención periprocedimiento de dicho paciente. 

Especialista en Enfermería Clínica

Practica. Virginia comenzó a registrar CNS en 1989 y solo comenzó a otorgar licencias a CNS en julio de 2021. Un "especialista en enfermería clínica" es un APRN que está certificado en la especialidad de especialista en enfermería clínica y que tiene una licencia conjunta de las Juntas de Medicina y Enfermería de conformidad con § 54.1-2957.  Un SNC que no prescribe puede ejercer sin un acuerdo de práctica.  

Los SNC integran la atención a lo largo de todo el proceso y a través de tres esferas de influencia: paciente, enfermera y sistema. Las tres esferas se superponen y están interrelacionadas, pero cada esfera posee un enfoque distintivo. En cada una de las esferas de influencia, el objetivo principal del SNC es la mejora continua de los resultados de los pacientes y de los cuidados de enfermería. Los elementos clave de la práctica del SNC son crear entornos a través de la tutoría y los cambios en el sistema que empoderen a las enfermeras para desarrollar prácticas de cuidado basadas en la evidencia para aliviar la angustia del paciente, facilitar la toma de decisiones éticas y responder a la diversidad. 

Autoridad prescriptiva.  Los SNC deben obtener autoridad prescriptiva para prescribir sustancias controladas de las Listas II a VI.  Una vez que se obtiene la autoridad prescriptiva, el CNS está obligado por ley (§ 54.1-2957(J)) a ejercer en consulta con un médico autorizado de acuerdo con un acuerdo de práctica.  Dicho acuerdo de práctica abordará la disponibilidad del médico para consultas de rutina y urgentes sobre la atención del paciente. No existe un mecanismo para que los SNC prescriban de forma independiente. 

Autoridad de práctica completa O practicar sin un acuerdo de práctica. Los SNC deben celebrar un acuerdo de práctica con un médico si obtienen autorización prescriptiva; de lo contrario, los SNC pueden ejercer de forma independiente sin un acuerdo de práctica.

Relación Médico-Paciente de Buena Fe

Se debe establecer una relación médico-paciente de buena fe antes de emitir cualquier sustancia controlada (todos los medicamentos recetados se consideran "sustancias controladas" en Virginia).  De acuerdo con los 541-3303(B), existe una relación de buena fe entre el médico y el paciente cuando el prescriptor tiene:

1. obtuvo o hizo que se obtuviera un historial médico o de drogas del paciente;
2. proporcionó información al paciente sobre los beneficios y riesgos del medicamento que se recetaba;
3. realizar o hacer realizar un examen adecuado del paciente; y
4. Inició intervenciones adicionales y atención de seguimiento, si es necesario, especialmente si un medicamento recetado puede tener efectos secundarios graves.

Excepto en casos que impliquen una emergencia médica, el examen requerido en 3 anterior deberá ser realizado por el profesional que prescribe la sustancia controlada, un profesional que ejerce en el mismo grupo que el profesional que prescribe la sustancia controlada, o un profesional consultor.  Los requisitos adicionales, incluidas las modalidades para establecer una relación médico-paciente, se describen más adelante en esta sección del Código de Virginia. 

Telemedicina 

Aunque varios estatutos de Virginia abordan la telemedicina, la Junta de Enfermería está de acuerdo con el documento de orientación adoptado por la Junta de Medicina con respecto a la práctica de la telemedicina en Virginia. Una pregunta común es: "¿cuáles son los requisitos de licencia para brindar atención médica a través de telemedicina a pacientes en Virginia?"  Para brindar atención a través de telemedicina, los proveedores deben tener licencia tanto en el estado donde se encuentran como en el estado donde se encuentra el paciente, como se describe en detalle en el Documento de orientación 90-64:  

"La práctica de la medicina ocurre donde el paciente se encuentra en el momento en que se utilizan los servicios de telemedicina, y las aseguradoras pueden emitir reembolsos en función del lugar donde se encuentre el médico. Por lo tanto, un profesional debe estar autorizado por, o bajo la jurisdicción de, la junta reguladora del estado donde se encuentra el paciente y el estado donde se encuentra el médico. Los profesionales que tratan o recetan a través de sitios de servicios en línea deben poseer la licencia adecuada en todas las jurisdicciones donde los pacientes reciben atención. Para garantizar una cobertura de seguro adecuada, los profesionales deben asegurarse de que cumplen con las leyes y políticas federales y estatales con respecto a los reembolsos". 

Proveedores de fuera del estado, Con el fin de garantizar la continuidad de la atención, se adoptó una excepción al Capítulo 29 - Medicina y Otras Artes Curativas 2023 - para ampliar la capacidad de otros miembros de un grupo de proveedores para brindar atención cuando un miembro del grupo que ha establecido una relación de buena fe entre el profesional y el proveedor no está disponible:  

Cualquier doctor en medicina u osteopatía, asistente médico, terapeuta respiratorio, terapeuta ocupacional o enfermera practicante que de otro modo estaría sujeto a la licencia de la Junta que tenga una licencia activa y sin restricciones en otro estado o en el Distrito de Columbia y que esté al día con la agencia reguladora aplicable en ese estado o el Distrito de Columbia para participar en la práctica de esa profesión en el Commonwealth con un paciente ubicado en el Commonwealth cuando (i) dicha práctica tiene el propósito de proporcionar continuidad de la atención mediante el uso de servicios de telemedicina según se define en § 38.2-3418.16 y (ii) el paciente es un paciente actual del profesional con el que el profesional ha establecido previamente una relación médico-paciente y el profesional ha realizado un examen en persona del paciente dentro de los 12 meses anteriores.

A los efectos de esta subdivisión, si el profesional con el que el paciente ha establecido previamente una relación médico-paciente no está disponible en el momento en que el paciente busca la continuidad de la atención, otro profesional de la misma subespecialidad en el mismo grupo de práctica con acceso al historial de tratamiento del paciente puede proporcionar continuidad de la atención utilizando los servicios de telemedicina hasta que el profesional con el que el paciente tiene una relación médico-paciente previamente establecida esté disponible. A los efectos de esta subdivisión, "profesional de la misma subespecialidad" significa un profesional que utiliza la misma designación del código de taxonomía de la subespecialidad para el procesamiento de reclamaciones. (§ 54.1-2901 (35)) 

Relación de buena fe entre el profesional y el proveedor a través de la telemedicina. De acuerdo con el § 54.1-3303(B), Un prescriptor puede establecer una relación de buena fe entre el profesional y el paciente con el fin de recetar sustancias controladas de la Lista II a VI mediante un examen a través de servicios de comunicaciones interactivos, bidireccionales y en tiempo real cara a cara o tecnologías de almacenamiento y reenvío cuando se cumplan todas las siguientes condiciones:

(a) el paciente proporcionó un historial médico que está disponible para su revisión por parte del prescriptor;
(b) el prescriptor obtiene un historial médico actualizado en el momento de la prescripción;
(c) el prescriptor hace un diagnóstico en el momento de la prescripción;
(d) el prescriptor se ajusta al estándar de atención que se espera de la atención en persona según corresponda a la edad del paciente y la condición que presenta, incluso cuando el estándar de atención requiere el uso de pruebas de diagnóstico y la realización de un examen físico, que puede llevar mediante el uso de dispositivos periféricos apropiados para la condición del paciente;
(e) el prescriptor tiene licencia activa en el Commonwealth y está autorizado para recetar;
(f) Si el paciente es miembro o convertido en miembro de un plan de salud o compañía de seguros, el prescriptor fue acreditado por el plan de salud o la compañía de seguros como proveedor participante y el diagnóstico y la prescripción cumplen con los requisitos para el reembolso por parte del plan de salud o de la compañía de seguros de conformidad con § 38.2-3418.16;
(g) previa solicitud, el prescriptor proporciona registros de pacientes de manera oportuna de acuerdo con las disposiciones de § 32.1-127.1:03 y todas las demás leyes y regulaciones estatales y federales;
(h) el establecimiento de una relación de buena fe entre el médico y el paciente a través de la telemedicina es consistente con el estándar de atención, y el estándar de atención no requiere un examen en persona con el propósito del diagnóstico; y
(i) El establecimiento de una relación de buena fe con el paciente profesional a través de la telemedicina es consistente con las leyes y regulaciones federales y cualquier renuncia a las mismas.

Nada de lo dispuesto en el presente apartado se aplicará a:

(1) un prescriptor que proporciona cobertura de guardia según un acuerdo con otro prescriptor o la entidad profesional o empleador de su prescriptor;
(2) un prescriptor que consulta con otro prescriptor con respecto a la atención de un paciente; o
(3) órdenes de los prescriptores para pacientes ambulatorios o hospitalizados.

 

A continuación se proporciona una comparación en paralelo.  Puede descargar un PDF de la Tabla Comparativa APRN/LNP Side-by-Side.

Comparación en paralelo de Virginia APRN/LNP
	NP	CRNA	CNM	CNS
Licencia conjunta de BON y BOM §54.1-2900	Sí	Sí	Sí	Sí
Requisito de colaboración/consulta/supervisión § 54.1-2957(C), (H), (J)	Colaboración y consulta con al menos un médico autorizado del equipo de atención al paciente	Bajo la supervisión de un Doctor en Medicina, Osteopatía, Podología u Odontología con licencia.	< 1,000 horas - Consulta con una enfermera partera certificada que haya ejercido durante al menos dos años o un médico con licencia	Consulta con un médico licenciado Solo si se le otorga la autorización de Rx
Acuerdo de Práctica  § 54.1-2957(C), (H), (J)	Sí, si no hay una designación de práctica autónoma	No se requiere ninguno	Sí, antes de completar 1,000 horas y recibir la certificación de finalización de CNM o médico	Solo si se le otorga la autorización de Rx
Criterios de acuerdo de práctica  § 54.1-2957(D), (H), (J) § 54.1-2957.01(G)	Véase el Documento de Orientación 90-56	N/A	-Deberá abordar la disponibilidad del CNM consultor o del médico autorizado para consultas de rutina y urgentes. --prescripción de acuerdo con la autoridad de Rx incluida en el acuerdo de práctica	-Deberá abordar la disponibilidad del médico para consultas de rutina y urgentes sobre la atención del paciente. --Medicamentos si se recetan en el Anexo II-V
Práctica Autónoma (Práctica sin un acuerdo de práctica)  § 54.1-2957(C), (H)	Sí, si se le concede la designación de práctica autónoma después de 3 años de experiencia clínica	N/A	Sí, si CNM recibe la certificación de CNM o del médico al finalizar 1,000 horas†	No
Autoridad de Rx § 54.1-295701(A)	Anexo II – VI	Anexo II – VI*	Anexo II – VI	Anexo II – VI**
Opción de Licencia Provisional 18VAC90-30-80(B)	Sí	Sí	Sí	Sí
Alcance de la práctica en la regulación	Se basará en la preparación para la educación especializada como enfermera registrada de práctica avanzada de acuerdo con los estándares de la organización certificadora aplicable, según se identifica en 18VAC90-30-90. 18VAC90-30-120	Se basará en la preparación de la educación especializada como enfermera registrada de práctica avanzada de acuerdo con los estándares de la organización certificadora aplicable y con las funciones y estándares definidos por la Asociación Americana de Enfermeras Anestesistas (Estándares para la Práctica de Enfermería en Anestesia, revisados 2013).    18VAC90-30-121	Ejercerá de acuerdo con los Estándares para la Práctica de la Partería ( 2011Revisados) definidos por el Colegio Americano de Enfermeras-Parteras. 18VAC90-30-123	Deberá ser coherente con las normas de cuidado de la profesión y con las leyes y reglamentos aplicables. 18VAC90-30-123.1
† No existe ningún mecanismo estatutario para que los CNM soliciten la designación de práctica autónoma * Puede recetar a un paciente que requiera anestesia, como parte de la atención perioperatoria de dicho paciente. "Periprocedimental" significa el período que comienza antes de un procedimiento y termina en el momento en que el paciente es dado de alta (§ 54.1-295701(H))  ** A los CNS se les puede otorgar autoridad prescriptiva previa presentación de evidencia satisfactoria de calificación según lo establecido en los reglamentos